What to do if you have complaints

We encourage you to let us know right away if you have questions, concerns, or problems related to your prescription drug coverage.

Federal law guarantees your right to make complaints if you have concerns or problems with any part of your care as a plan member. The Medicare program has helped set the rules about what you need to do to make a complaint and what we are required to do when we receive a complaint. If you make a complaint, we must be fair in how we handle it. You cannot be disenrolled from Health Choice Generations or penalized in any way if you make a complaint.

A complaint will be handled as a grievance, coverage determination, or an appeal, depending on the subject of the complaint.

Following is a brief explanation on grievances, coverage determinations, and appeals.

For detailed information about these processes and how to file a grievance, coverage determination and/or appeal please visit the Evidence of Coverage Section 9.

What is a grievance?

A grievance is any complaint other than one that involves a coverage determination. You would file a grievance if you have any type of problem with Health Choice Generations or one of our network pharmacies that does not relate to coverage for a prescription drug.

For example, you would file a grievance if you have a problem with things such as waiting times when you fill a prescription, the way your network pharmacist or others behave, being able to reach someone by phone or get the information you need, or the cleanliness or condition of a network pharmacy.

What is a coverage determination?

Whenever you ask for a Part D prescription drug benefit, the first step is called requesting a coverage determination. When we make a coverage determination, we are making a decision whether or not to provide or pay for a Part D drug and what your share of the cost is for the drug.

Coverage determinations include exceptions requests. You have the right to ask us for an exception if you believe you need a drug that is not on our list of covered drugs (formulary) or believe you should get a drug at a lower co-payment. If you request an exception, your physician must provide a statement to support your request.

You must contact us if you would like to request a coverage determination (including an exception). You cannot request an appeal if we have not issued a coverage determination.

What is an appeal?

An appeal is any of the procedures that deal with the review of an unfavorable coverage determination. You would file an appeal if you want us to reconsider and change a decision we have made about what Part D prescription drug benefits are covered for you or what we will pay for a prescription drug.

For a detailed explanation of Health Choice Generations Complains and Grievances Procedure; how to request a Coverage Determination; and how to find out more information about Part D Appeals procedures and exception processes, please refer to your Health Choice Generations Evidence of Coverage Section 9, or click on the links at the top of the page.

Lo que debe hacer si desea presentar una queja

Lo instamos a que nos informe de inmediato si tiene alguna pregunta, inquietud o problema relacionado con su cobertura de medicamentos de venta con receta médica.

La ley federal le garantiza el derecho de presentar quejas si tiene dudas o problemas sobre cualquier parte de su atención como afiliado al plan. El programa Medicare ha contribuido en el establecimiento de normas con respecto a lo que se debe hacer para presentar una queja y lo que se nos exige que hagamos cuando recibamos una. Si presenta una queja, debemos ser justos en la forma en que la tratamos. Si presenta una queja, no puede ser desafiliado de Health Choice Generations ni sancionado de ninguna forma.

La queja se manejará como una queja formal, una determinación de cobertura o una apelación, dependiendo del tema de la queja.

A continuación encontrará una breve explicación sobre qué es una queja formal, una determinación de cobertura y una apelación.

Para obtener información detallada acerca de estos procesos y cómo presentar una queja formal, una determinación de cobertura o una apelación visite la Página de Evidencia de cobertura.

¿Qué es una queja formal?

Una queja formal es cualquier queja que no esté relacionada con una determinación de cobertura. Puede presentar una queja si tiene cualquier tipo de problema con Health Choice Generations o una de las farmacias de la red que no se relacionan con la cobertura para un medicamento de venta con receta médica.

Por ejemplo, puede presentar una queja formal si tiene un problema con asuntos como el tiempo de espera para surtir una receta médica, la forma en que se comporta el farmacéutico de la red u otras personas, capacidad para comunicarse con alguien por teléfono u obtener la información que necesita, o la limpieza o estado de una farmacia de la red.

¿Qué es una determinación de cobertura?

Siempre que pida un beneficio de medicamentos de venta con receta médica de la Parte D, el primer paso se llama solicitar una determinación de cobertura. Cuando realizamos una determinación de cobertura, tomamos decisiones sobre si proporcionar o pagar un medicamento de la Parte D y cuál es su parte del costo por éste.

Las determinaciones de cobertura incluyen las solicitudes de excepciones. Usted tiene derecho a solicitarnos una excepción si considera que necesita un medicamento que no se encuentra en nuestra lista de medicamentos cubiertos (formulario) o considera que debería obtener un medicamento con un copago menor. Si solicita una excepción, su médico debe proporcionar una declaración que respalde su solicitud.

Debe comunicarse con nosotros si desea solicitar una determinación de cobertura (incluida una excepción). No puede solicitar una apelación si no hemos emitido una determinación de cobertura.

¿Qué es una apelación?

Una apelación es cualquiera de los procedimientos que abarcan la revisión de una determinación de cobertura desfavorable. Puede presentar una apelación si desea que reconsideremos y cambiemos una decisión que tomamos sobre los beneficios de medicamentos de venta con receta médica de la Parte D que están cubiertos o lo que pagaremos por un medicamento de venta con receta médica.

Para obtener una explicación detallada sobre el procedimiento de reclamos y quejas formales de Health Choice Generations, cómo solicitar una determinación de cobertura y cómo encontrar más información sobre los procedimientos de apelación y los procesos de excepción de la Parte D, consulte su manual de Evidencia de cobertura de Health Choice Generations, o haga clic en los vínculos que se encuentran en la parte superior de esta página.