2010 Health Choice Generations HMO LIS Rider

To be eligible for the Health Choice Generations HMO plan, you must meet certain eligibility criteria. As part of the criteria, you must be enrolled in the state Medicaid program, AHCCCS. Additional enrollment information may be found under the Member Enrollment section of this webiste.

Social Security and the Centers for Medicare & Medicaid Services are working together to get you extra help with your prescription drug costs. To determine if you could be eligible for this extra help, Social Security will need to know your income and the value of your savings, investments and real estate (other than your home).

If you have limited income and resources, you may be able to get help paying for your monthly premiums, annual deductibles and prescription co-payments under the new Medicare prescription drug program that began January 1, 2006.

Once you receive extra help from Medicare, your premium will generally be lower. These premiums do not include any Part B premium amount you might have to pay and include both medical services and prescription drug benefits.

You may receive (or may have received) a letter from Medicare or the Social Security Administration (SSA) about your eligibility for extra help in 2009. Read this important information carefully. (If you don't know what level of extra help you qualify for, you can call 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) for this information. TTY/TDD users should call 1-877-486-2048. Customer Service Representatives are available 24 hours a day, 7 days a week.)

Frequently Asked Questions about Limited Income Subsidy Assistance (LIS)

If your annual income is below $16,245 for an individual or $21,855 for a married couple living together, you may qualify for extra help. Even if your annual income is higher, you still may be able to get some help with annual premiums, annual deductibles and prescription co-payments.

• Support other family members who live with you
• Have earnings from work or
• Live in Alaska or Hawaii

• Food stamp assistance;
• Home energy assistance;
• Medical case assistance;
• Housing assistance;
• Disaster assistance;
• Earned income tax credit payments;
• Victim's compensation; and
• Scholarships and education grants.

To get the extra help with Medicare prescription drug plan costs, your resources must be limited to $12,510 for an individual or $25,010 for a married couple living together. The resource limits can be slightly higher (an additional $1,500 per person) if you will use some of your money for burial expenses.

• Real estate (other than your primary residence);
• Bank accounts, including checking, savings and certificates of deposit;
• Stocks;
• Bonds, including U.S. Savings Bonds;
• Mutual funds;
• Individual Retirement Accounts (IRAs); or
• Cash at home or anywhere else.

• Your primary residence;
• Your personal possessions;
• Your vehicle(s);
• Resources you could not easily convert to cash, such as jewelry or home furnishings;
• Property you need for self-support, such as rental property or land you use to grow produce for home consumption;
• Non-business property essential to your self-support;
• Up to $1,500 (or $3,000 if you are married and living with your spouse) of the cash value of life insurance policies you hold;
• Burial spaces;
• Interest earned on money you plan to use for burial expenses;
• Certain other payments made to you, such as:
  • Retroactive Social Security or
  • Supplemental Security Income payments;
• Housing assistance;
• Federal income tax refunds and earned income tax credit advances;
• Compensation you receive as a crime victim; and
• Relocation assistance from a state or local government.

What if I do not have all of the information?
Even if you do not have all of your information or cannot find the documents, you should file for the extra help if you think you will be eligible. We will work with you to explain the information we need.

How can I get more information?
For more information about getting extra help with your prescription drug costs, call Social Security at 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778) or visit www.socialsecurity.gov.

If you need an application, also call Social Security, and ask for the Application for Help with Medicare Prescription Drug Plan Costs (SSA-1020). You can also apply online at: www.socialsecurity.gov.

To learn more about the Medicare prescription drug plans, call 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) or visit www.medicare.gov.

Medicare's Best Available Evidence Policy Information: http://www.cms.hhs.gov.

Source: SSA Publication No. 05-10506, June 2007

LIS Rider H5587_2010_3 CMS Approved 03/01/10

Tabla de primas del subsidio a los ingresos limitados

¿Tiene un ser querido que necesita ayuda con sus gastos de medicinas recetadas?
El Seguro Social y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid trabajan juntos para proveerle a los beneficiarios de Medicare un beneficio adicional con sus gastos de recetas médicas. Usted puede ayudar a sus seres queridos a solicitar este beneficio adicional. Para determinar si ellos podrían tener derecho, el Seguro Social necesitará saber la cantidad de los ingresos y el valor de los ahorros, inversiones y bienes raíces (aparte del hogar) de ellos. Para tener derecho al beneficio adicional:

• Su ingreso anual se debe limitar a $15,315 para una persona o $20,535 para una pareja casada que vive junta. Aunque su ingreso anual sea mayor, es posible que todavía puedan recibir alguna ayuda con sus primas mensuales, deducibles anuales y copagos de recetas médicas. Por ejemplo, pueden tener un ingreso más alto si ellos o sus cónyuges:
  • Proveen sustento financiero a otros familiares que viven en su hogar;
  • Tienen ganancias de trabajo; o
  • Viven en Alaska o Hawái; y
• Sus recursos se deben limitar a $12,510 para una persona o $25,010 para una pareja casada que vive junta. Los recursos incluyen cosas tales como cuentas bancarias, acciones y bonos. No contamos su casa y automóvil como recursos.

Lo que usted necesita saber
El Seguro Social desarrolló una solicitud que los miembros de familia, las personas que cuidan a otros y terceros partidos pueden llenar para ayudar a los beneficiarios de Medicare a solicitar el beneficio adicional. La hoja de cálculo al dorso de esta página puede ayudarlos a llenar la solicitud para el beneficio adicional. La hoja de cálculo no es una solicitud.

Pida a sus seres queridos que:

• Identifiquen las cosas que poseen solos, con su cónyuge o con otra persona. No deben incluir su casa, vehículos, lotes en el cementerio ni posesiones personales.
• Revisen todos sus ingresos.
• Reúnan todos sus documentos por adelantado para ahorrar tiempo.

Documentos que ayudarán a sus seres queridos a prepararse por adelantado

• Declaraciones que muestran sus balances de cuentas de banco, cooperativas de crédito u otras instituciones financieras;
• Declaraciones de inversiones;
• Declaraciones de pólizas de seguro de vida;
• Certificados de acciones;
• Declaraciones de impuestos;
• Cartas de aprobación de pensiones; y
• Talonarios de trabajo.

Cómo puede conseguir más información
Puede solicitar en línea en www.segurosocial.gov (sólo se ofrece en inglés). Para solicitar por teléfono u obtener una solicitud, llame al Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778) y pida una Solicitud para recibir ayuda con los gastos del plan de Recetas Médicas de Medicare (SSA-1020-SP).

Para aprender más sobre los planes de Recetas Médicas de Medicare y los períodos de inscripción especial, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY 1-877-486-2048) o visite www.medicare.gov. Medicare también le puede informar a usted o a su ser querido sobre las agencias locales que pueden ayudarlo con los planes de Recetas Médicas de Medicare.

Source: SSA Publication No. 05-10988
June 2007

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